Formulaire d'autorisation de déplacement en groupe

Établissement et responsable de groupe

Nom de l'établissement / organisme

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Trajet aller

Date de l'aller Si votre déplacement s'effectue sur une période définie ou concerne plusieurs jours, merci de l'indiquer dans le champ "Date de déplacement - Retour"

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Trajet retour

Date du retour

Horaire de départ

Arrêt de départ

Arrêt d'arrivée

Constitution du groupe

Nombre de personnes, y compris l'accompagnateur

Enfant(s) de moins de 10 ans (la présence d'enfant de moins de 10 ans nécessite un véhicule adapté permettant de se dispenser de réhausseur ou siège auto) oui non

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