Formulaire d'autorisation de déplacement en groupe

Nom de l'organisme

Nom du responsable du groupe

Adresse

Code postal

Ville

E-mail

Téléphone

Date de l'aller Si votre déplacement s'effectue sur une période définie ou concerne plusieurs jours, merci de l'indiquer dans le champ "Date de déplacement - Retour"

Lignes empruntées Pas d'autorisation nécessaire pour les lignes non listées 23 26 40 41 42 44 45 46 47 48 49 50 51 54 55 56 59 60 61 63 64 65 66 67 68 70 71 72 73

Horaire de départ

Arrêt de départ

Arrêt d'arrivée

Date du retour

Lignes empruntées Pas d'autorisation nécessaire pour les lignes non listées pas de retour
23 26 40 41 42 44 45 46 47 48 49 50 51 54 55 56 59 60 61 63 64 65 66 67 68 70 71 72 73

Horaire de départ

Arrêt de départ

Arrêt d'arrivée

Nombre de personnes, y compris l'accompagnateur

Enfant(s) de moins de 10 ans (la présence d'enfant de moins de 10 ans nécessite un véhicule adapté permettant de se dispenser de réhausseur ou siège auto) oui non

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J’accepte les conditions et les horaires liés à ce titre de transport.

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